指南概述

• 制定目的：统一英国肾移植前心血管评估临床实践，降低受者术后不良心脏事件及过早死亡风险
• 核心适用场景：成人肾移植评估阶段的冠脉造影、择期冠脉血运重建相关决策

症状性冠脉疾病患者评估与处理

• 评估原则：与常规临床实践类似，同时考虑肾移植患者的多重致病因素，评估期间暂不纳入移植候选名单，心脏检查可适当加急
• 基础治疗：所有患者需优化心血管危险因素的药物治疗，使用抗心绞痛药物缓解症状
• 血运重建指征：药物治疗症状应答不佳，或存在功能显著性左主干病变、三支冠脉病变等预后考量情况
• 决策原则：基于冠脉解剖结构、缺血心肌范围、血运重建操作风险、upcoming手术风险采取个体化方案

无症状患者评估与处理

• 异常检查后处理：心脏检查（如超声心动图显著异常、功能缺血试验异常）的患者，需经心脏-移植联合多学科会议或肾移植专科心脏病学家讨论，制定后续诊疗方案
• 有创冠脉造影指征：仅作为多学科移植评估方案的一部分，或经移植多学科会议论证该检查极有可能改变临床决策、且有相应证据支持时，方可开展择期有创冠脉造影
• 血运重建原则：无难治性症状时不常规开展，仅在发现无症状但高风险、功能显著性冠脉病变等罕见情况时考虑，决策需经心脏多学科团队讨论并充分告知患者风险

有创冠脉造影实施规范

实施时机

• 需在其他无创检查无法明确移植资格决策、且患者仍为潜在移植候选者后开展
• 不常规对无症状患者开展择期有创冠脉造影或冠脉血运重建
• 明确指征后需尽快实施，兼顾移植登记紧迫性，preemptive肾移植患者需同时考虑透析启动决策

知情同意

• 需明确告知患者：严重冠脉病变发现后不一定进行血运重建，检查结果可能影响移植登记资格
• 慢性肾病患者需额外告知：对比剂相关急性肾损伤、透析依赖进展、卒中风险升高，以及血管损伤相关风险
• 桡动脉入路需告知未来动静脉内瘘通路可用性降低风险，股动脉入路需告知围术期出血风险升高

血管入路选择

• 个体化评估桡动脉与股动脉入路利弊，移植多学科团队（必要时含血管外科）告知术者相关信息
• 权衡桡动脉未来动静脉内瘘保留需求与股动脉入路出血风险，存在活动或计划动静脉内瘘的肢体禁止动脉穿刺
• 桡动脉入路需采用“专利止血技术”，诊断性造影期间给予50-70IU/kg肝素，减少桡动脉闭塞风险

对比剂管理

• 推荐使用低渗对比剂，根据肾功能、尿量、左心室功能给予术前术后静脉水化
• 不推荐常规使用N-乙酰半胱氨酸，使用满足诊断需求的最低对比剂剂量

实施人员要求

• 由高年资住院医师或主治医师操作，尤其慢性肾病患者需尽量减少对比剂使用、关注血管入路选择

择期冠脉血运重建管理

总体原则

• 血运重建指征与非移植人群一致，用于缓解缺血性心脏病症状或减少心血管事件改善长期预后
• 无证据支持对无症状、存在显著血流受限冠脉病变的患者进行血运重建可降低围术期缺血事件风险
• 决策需由多学科团队制定，充分考虑患者意愿，个体化评估冠脉病变严重程度是否影响移植资格、血运重建获益及对移植eligibility的影响
• 不常规在诊断性造影后即刻“ad hoc”行血运重建，若术前无创检查及多学科规划充分，可造影同期行PCI以避免重复操作

血运重建方式选择

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

• 需考虑双联抗血小板治疗时长，优先选择支持术后1-3个月短疗程双联抗血小板治疗的药物洗脱支架
• 症状性冠脉病变患者推荐根据病变特征使用有创生理功能评估（如FFR/iFR）及冠脉内影像学检查（IVUS/OCT）
• 慢性肾病患者合并高钙化病变时，建议在有钙化修饰技术（如旋磨、血管内lithoplasty）经验的中心开展，弥漫病变可选择药物洗脱球囊成形术

冠状动脉旁路移植术（CABG）

• 通常经胸骨入路，术后至少需6周恢复方可开展其他大手术
• 慢性肾病患者术后透析启动发生率约12.5%

决策原则

• 由心脏团队根据患者情况个体化选择PCI或CABG，现有国际指南未针对慢性肾病或潜在肾移植受者制定特殊的血运重建方式选择标准

多学科团队核心作用

• 所有涉及冠脉病变评估、造影指征、血运重建决策的环节均需心脏-移植联合多学科团队参与
• 决策需充分平衡干预获益、操作风险与移植资格可能性，避免无充分证据前提下排除患者移植资格
• 需充分告知患者现有证据的不确定性及不同诊疗方案的潜在影响